Çalışan - Hasta / Hasta yakını
Gizlilik Talebi
Başvuru Sebebi
Olayın Konusu
Olayın İçeriği
Olaya İlişkin Varsa Görüş / Öneri
Geri Bildirim İstenmesi Durumunda Doldurulmalıdır. (Ad-Soyad / E-posta / Telefon numarası)

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.